Dolor torácico

El dolor torácico es una síntoma común de consulta de pediatría; el paciente se queja de dolor en alguna parte del tórax y aunque generalmente no es un problema grave, cuando el dolor está cercano al corazón, causa mucha ansiedad en el paciente y su familia.

En la consulta, la mayor de las veces se trata de niños y jóvenes que están sanos, y con frecuencia no se se puede identificar una explicación precisa de la molestia.

Dado que la causa del dolor puede estar en muchas partes que conforman el tórax, se le ha clasificado en dos grandes grupos:

Dolor de la pared torácica (cutáneo o músculo esquelético).
Dolor de las vísceras del tórax, llamado dolor visceral (pericardio y epicardio, pleura, esófago).

Como las vísceras del tórax (corazón, pulmón, esófago, timo) tienen poca inervación (es decir que tienen pocas terminales nerviosas sensitivas), el dolor originado en ellas es habitualmente difuso, opresivo (el paciente siente que le presionan el pecho), constante, tiende a durar varias horas, no se modifica con la respiración, crece lentamente en intensidad hasta alcanzar su máximo nivel y luego disminuye lentamente. En cambio, el dolor de la pared del tórax es más agudo, inicialmente intenso, semeja la sensación de que una espada atraviesa el tórax, inicia súbitamente, se incrementa con la respiración profunda y tiende a desaparecer tan pronto como apareció. Frecuentemente este tipo de dolor va precedido de algún factor precipitante.

Las causas de cada uno de los dos tipos de dolores, por supuesto están unidas al sitio de origen del dolor y así el dolor cutáneo, músculo esquelético o no cardiaco se relaciona con:

Piel: La piel puede ser causa del dolor, debe buscarse evidencia de trauma, abrasiones o lesiones dérmicas como el herpes zoster.
Costillas y articulaciones condrocostales como:
Osteocondritis condro esternal, (Incluyendo el Síndrome de Tietze, que es Osteocondritis condroesternal con hinchazón intermitente y autolimitada).
Síndrome de la costilla deslizante: Dolor en el borde inferior de la costilla asociado con aumento de la movilidad de la porción anterior de la costilla (comúnmente la décima costilla).
Trauma de la caja costal, con o sin fractura. El dolor empeora con la respiración profunda.
Dolor esternal: por inflamación de la articulación entre el manubrio y las clavículas, o dolor en la porción del epigastrio por edema y dolor en el apéndice xifoides. Casi siempre asociados a ejercicio intenso o a tocar instrumentos de viento.
Dolor óseo por crisis de vasoconstricción o vaso-oclusión secundaria a anemia de células falciformes (Talasemia).
Dolor muscular por esguinces, espasmos y fatiga, posterior a ejercicio no habitual o excesivo y asociado a deportes o a levantamiento de pesas.
Síndrome de captura precordial, que son punzadas en el tórax anterior, habitualmente en la región paraesternal izquierda, que comienzan al agacharse y que duran 30 segundos a 3 minutos; se agravan con la respiración profunda.
Mialgia epidémica o pleurodinia causada por virus (coxsackie) que afecta los músculos intercostales y la parte superior del abdomen. El dolor se intensifica con la respiración y otros movimientos del tórax y se autolimita en 3 a 7 días.

Por su parte el dolor visceral se relaciona con:

Pulmones:
Asma. Causa dolor por disnea, tensión muscular asociada a tos, ansiedad o neumotórax. Asma inducida por esfuerzos.
Inflamación pleural, que causa un dolor que aumenta con la inspiración. Casi siempre asociados a alguna infección respiratoria previa de hasta semanas de antigüedad. Neumonías con pleuritis o derrame pleural secundario a infecciones o neoplasias. Neumotórax espontáneo.
Hernia del diafragma, que causa dolor irradiado al hombro yo al tórax bajo.
Fiebre, respiración entrecortada y dolor torácico sugiere embolia pulmonar en pacientes con predisposición a esta patología.
Tracto gastrointestinal:
Esófago, estómago, duodeno y sistema biliar, colon, páncreas, hígado y peritoneo pueden causar dolor abdominal alto y/o dolor torácico.
El esófago puede causar dolor ardoroso, como quemadura cardiaca, dolor al deglutir o dolor espontáneo de espasmo esofágico. Se trata con tratamiento para gastritis y el reflujo.

Corazón y sus estructuras internas o externas: El paciente con dolor originado en el corazón habitualmente tienen historia de síncopes, pre-síncope, palpitaciones, cirugía cardiaca previa o familiares con muerte súbita. Siempre que el dolor o estos síntomas se presenten asociados a ejercicio, deben ser investigados cuidadosamente. El corazón puede tener alteraciones que causan dolor cuando los pacientes padecen: Síndrome de Marfán (disección de la aorta). Lentiginosis, síndrome de Turner, Ataxia de Friedreich y síndrome de Noonan, miocardiopatía hipertrófica, esclerosis tuberosa, xantomas por hiperlipoproteinemia y arteriosclerosis coronaria.
Pericardio (el pericardio es una membrana fibrosa que cubre al corazón y forma una cavidad donde el corazón puede contraerse libre de fricción): Pericarditis viral, bacteriana, reumática o autoinmune. Pericarditis postraumática o postquirúrgica. Más rara vez, pericarditis por leucemia o linfomas. Neumopericardio.
Arterias Coronarias:
Malformaciones coronarias.
Hiperbetalipoproteinemia tipo II, homocigótica, que causa aterosclerosis.
Trastornos del metabolismo como la mucopolisacaridosis y la homocistinuria.
Secuelas de enfermedad de Kawasaki.
Angina con elevación de ST, con coronarias normales (Síndrome X) en adolescentes y adultos jóvenes.
Miocardio (músculo cardiaco).
Miocarditis aguda.
Miocardiopatía o cardiomiopatía hipertrófica.
Cardiomiopatía congestiva y/o dilatada.
Consumo de cocaína.
Válvulas:
Estenosis aórtica.
Estenosis pulmonar severa
Prolapso valvular mitral
Trastornos del sistema de conducción.
Taquicardia paroxística supraventricular, asociadas a mareo o síncope.
Taquicardia ventricular.

Origen Psicológico.

⅔ de las veces por muerte o separación, agresión o discapacidad física. Casi siempre estos pacientes tienen familiares con síntomas similares.
Hiperventilación y depresión.

Para determinar el origen del dolor, el médico debe identificar bien las características del mismo, por medio de la descripción que el paciente hace de sus molestias: Su localización, duración, factores que lo provocan o disminuyen, los síntomas que se relacionan o asocian al dolor (tos, dolor articular, movimientos, indigestión, ejercicio, etc.)

Para tal fin se hace una historia clínica completa; dependiendo de los síntomas y signos clínicos que se descubran en la entrevista y revisión, se valora la realización de estudios adicionales como radiografía del tórax, electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, otras valoraciones radiológicas o de gabinete como espirometría y pruebas de función pulmonar.

El dolor torácico comúnmente es benigno; sólo un 5 a 15% son de origen cardiogénico (pericarditis, prolapso mitral, infarto miocárdico, estenosis aórtica y taquiarritmias) y llegan a requerir un tratamiento cardiológico. Los demás deben tratarse conforme a la causa que se defina.

En un alto porcentaje de los pacientes con dolor torácico no cardiogénico, no se alcanza a identificar la causa con precisión.

Bibliografía:

Duster MC. Chest Pain. En Garson A Jr., Bricker JT., Fisher DJ., Neish SR. The Science and Practice of Pediatric Cardiology 2º Ed. William & Wilkins 1998.
E.M. da Cruz et al. (eds.), Pediatric and Congenital Cardiology, Cardiac Surgery and Intensive Care, 443 DOI 10.1007/978-1-4471-4619-3_219, # Springer-Verlag London 2014